内容摘要： 随着新一代信息技术的普及和医疗健康领域需求的变化，数字医疗迎来了快速发展。 研究发现，在智慧医药、智慧医疗、智慧医保和智慧健康生态体系建设上，数字医疗均取得了显著进展，不仅推动了医药、医疗、医保和健康产业的发展，也带来了居民健康福祉的提升。 但与此同时，数字医疗在实践中也凸显出数据共享面临障碍、缺乏合理的费用分担机制、规范性不足和认识有待深化四方面问题。
推进数字医疗的进一步发展，未来需要做好四方面工作： 强化顶层设计，从技术和规则两方面入手，解决医疗数据难以共享的问题； 探索建立分类付费模式，解决数字医疗应用中的费用分担问题； 强化标准建立、规则制定和行为监管，推动数字医疗发展的规范化； 深化对数字医疗的规律认识，解决发展中的错位。
一、数字医疗应用近些年进展较快
计算机和信息技术在医疗健康领域的应用，迄今经历了两个大的阶段。 第一阶段是20世纪80-90年代，随着电脑逐渐普及和互联网的出现，医疗机构逐步引入数字化操作，对以人工和纸质为核心的传统运作模式进行替代，越来越多的医疗机构开始建立医院信息系统 （HIS） ，开启了医疗信息化的探索。
第二个时期是进入本世纪后，随着信息技术应用逐步拓展至社会全场景，医疗健康领域进入了全面数字化的新时期。 一方面，医院的信息化逐渐完善，从最初的门诊管理、住院管理、药房管理衍生出多个子系统，医疗机构覆盖面也逐步提升 [1] ； 另一方面，新一代信息技术的应用，也先后催生了互联网医药、远程诊疗、网上问诊、互联网医院等多种新模式。
当前，数字医疗的应用场景可划分为智慧医药、智慧医疗、智慧医保和智慧健康生态体系构建四个方面。
1 / 智慧医药涵盖药品生产、使用、流通
整体上，数字医药研发当前还处于发展初期，距实现全面推进和广泛应用仍存在一定差距。 一方面，借助数字技术，更大规模的数据聚集开始助推部分领域的新药研发，更充分的算力和更广泛的人工智能应用，也对新功能医疗器械研发和生产形成了强大推力； 另一方面，借助信息技术提供的用药指导、使用情况监督等用药支持，传统药企也在积极拓展新的健康服务内容，以进一步提升用药效果。
相比生产和使用，医药领域中的数字赋能更突出表现在药品和医疗器械的流通上，即通常所说的互联网医药。 在既有的各类新一代信息技术应用中，互联网医药是出现最早、也是发展成效最显著的一个领域。 自2000年部分省市开展非处方药线上销售试点以来，互联网医药快速发展，在实践中先后形成了B2B、B2C的“互联网+医药”平台模式，并开启了打通线上、线下药店平台的O2O等新零售模式，市场规模不断扩大。
2 / 智慧医疗集中表现在互联网医疗的快速发展
在医疗机构继续推进内部医疗信息化同时，近些年远程诊疗和互联网医院快速发展，逐渐成为智慧医疗的重要应用场景。 虽然我国远程诊疗的探索可追溯到20世纪80年代，但直至2014年相关部门发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，远程诊疗才进入发展的快车道。 截至目前，我国所有三级医院基本都建立了远程诊疗中心，有条件的二级及以下医疗机构也相继开始建立远程诊疗系统。 在医联体建设中，远程诊疗也在方便不同医疗机构之间信息沟通、提升基层医疗机构诊疗能力、方便居民就近诊治中发挥着重要作用。
随着互联网普及，居民对网络问诊的接受度越来越高。 截至2020年6月，我国在线医疗网民达2.76亿人，占网民整体的29.4% [2] 。 在地方开展互联网医院实践基础上，2018年相关部门发布了《互联网诊疗管理办法 （试行） 》《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范 （试行） 》三个文件对互联网诊疗进行规范，带来了互联网医院的快速发展。 截至目前，互联网医院已超过1600家。 从主体看，虽然早期的互联网医院主要由互联网企业发起，但自2018年互联网医院进入医院主导阶段。 当前既有的互联网医院中，医院主导的占到7成左右，在这些医院中，公立医院主导的又占到了7成以上。
3 / 智慧医保聚焦推进医保信息一体化建设
医保领域信息技术的作用主要体现在两个方面。 一方面，建立全国统一的信息平台，强化医保的支付功能。 在统一医生代码、药品代码、耗材代码同时，医保统筹层次不断提升，异地就医结算也取得了实质性进展。 在完成住院费用异地直接结算基础上，门诊费用异地直接结算也迅速推开。 自2021年起，部分地区启用电子社保卡，线上智能客服功能的推出，进一步方便了居民就医。
另一方面，推动“互联网+医保”服务发展。 在医药和医疗分别开展“互联网+”的基础上，2020年11月国家医保局公布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，提出对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策，并要求2020年底前各地完成制定本地“互联网+”医疗服务医保支付管理办法。 互联网医保支付的开通，方便了处方药外流和对网上诊疗行为的费用保障，进一步推动了互联网医药和互联网医疗的发展。 借助新一代信息技术提供的更为多元的监管手段，医保基金的使用效率也得到进一步提升。
4 / 智慧健康生态体系构建依托智慧健康产业发展
近些年，数字化开始逐步应用于各类健康产业的发展中，为智慧健康生态体系构建提供了基础。 对非传统医疗领域的健康消费调研显示，截至2020年11月，城镇居民中使用健康食品、健康用品、健康管理服务、健康金融产品、健康旅游服务、健康养老产品的比例分别达到了83.3%、81.0%、52.2%、44.8%、27.8%和23.2%。 上述六类产业发展中，在生产、设计、服务、管理等环节，数字技术均得到了广泛应用。
在促进具体产业发展同时，数字技术还推动了健康生态体系的整体建设。 一方面，旨在跨越多领域、多层级的信息系统逐步形成。 自2018年开始，相关部门先后发布了《关于加快推进电子健康卡普及应用工作的意见》《做好信息化支撑常态化疫情防控工作的通知》等多项通知，从提升电子健康档案入手，着手电子健康卡的推广，以强化个人健康索引，链接病历和健康档案。
截至2021年10月，电子健康卡已在21个省份2000多家医疗机构试点使用，活跃用户数达到2.6亿人，累计使用人次超过了60亿。 另一方面，借助新一代信息技术，以地区为基础，一些城市开始推动智慧健康城市建设。
二、四方面突出问题日渐凸显
数字技术在医疗健康领域的应用，打破了时间和空间限制，带来了数字医药和治疗手段的创新，也使各医疗机构更紧密地连结在一起，居民就医更方便，医院管理和运营更高效，面向大规模人群提供连续性的健康管理成为可能。 但在实践中，数字医疗的发展也面临一些突出问题亟待解决。
1 / 数据共享面临障碍
虽然自2016年起政府相关部门就开始着手大力推进医疗系统数据的互联互通 [3] ，但截至目前这一目标仍未实现。 当前，一家医疗机构往往存在几十家甚至上百家分属不同主体运营的信息系统，这些产品中非标准化通讯接口问题严重，系统彼此接轨难以实现，数据难以共享，制约着数字医疗的发展。
上述局面的产生，既有客观原因，也有主观因素影响。 客观上，在系统引入初期，因存在多家开发商且很多进行了定制化调整，导致标准化版本最终无法实施。 之后随技术更新迭代，各信息系统基本都采用了打补丁增加新功能的模式进行完善，造成了医疗机构信息管理中多主体、多系统、非标化运营的局面。 主观上，各系统开发运营商都有着既得利益，打通信息壁垒往往会带来既得利益的稀释甚至丧失，各利益主体对此通常持消极态度甚至会以各种理由加以抵制。
2 / 缺乏合理的费用分担机制
数字医疗的当前应用模式可分为以互联网方式销售药械、提供新的医疗服务和提升既有服务的效率和水平三种，这三种模式的营收能力各不相同。 当前，通过电商模式销售药械具有较高的利润水平，是当前互联网企业在医药健康领域的主要盈利渠道。 在提供的各类新服务中，诸如网上预约、在线问诊等被消费者认可价值的操作能够获取一些收入。 但对提升既有服务效率和水平的应用，由于往往存在收益在服务主体和服务对象之间难以划分清楚的问题，影响着费 用分担机制的建立。 此外，由于多数医疗机构需要提前做好预算编制，但信息系 统加持和具体功能开发往往具有不确定性，导致在即使明确由医疗机构付费的操作中，也常常因新加内容未包含在编制的预算中导致项目不得不延期实施。
3 / 规范性不足
数字医疗属新生事物，面临的不规范问题较为突出。 当前的互联网诊疗中，平台在链接医师数量、医师结构、提供服务等方面不少存在过度宣传，在诊疗中出诊医师和宣传不符、诊疗中用药随意性大、诱导治疗等问题仍比较明显。 监管主体、监管规则、服务标准、申诉机制、惩处措施等方面存在的监管不足，导致数字医疗发展中野蛮生长的问题依然存在。 此外，虽然近些年针对医疗数据保护相关部门开始制定规范，但从实际情况看，受实施主体不清、操作规范不细致、监管惩罚不到位等影响，个人医疗健康数据的保护和使用中的规范性问题仍亟待解决。
4 / 认识有待深化
数字医疗发展中三方面的认识有待深化。
一是数字技术提供者如何对自身进行定位。 数字医疗的核心是医疗服务，数字化主要是为获取医疗服务提供更便捷的手段，发挥的是辅助作用。 但实践中不少数字技术提供者把自己定位为提供医疗服务的主导者，无论服务架构还是投入重点都出现了偏差。 2015年后，随着各大医院开始触网，不少互联网医疗企业陷入发展困境，多和上述认知偏差有关。
二是医疗机构如何理解运营互联网诊疗的现实条件。 当前提供互联网医疗的医院多以大医院为主，但大医院本来就面临服务量饱和、人手不足等问题。 在没有做好人员安排、激励机制配套等相关准备情况下推出的互联网医院服务，常常面临现实操作困境。 截至目前，1600家互联网医院的日均诊疗人次不足60人，半数以上处于有名无实状态。
三是如何让服务对象对数字技术更好适应。 我国健康风险主要集中在40岁以上的中老年群体，这也是数字医疗服务的重点人群。 但老年人对数字技术普遍存在了解不足、适应性不够的问题。 如不考虑适老化需求推进数字技术应用，不仅不能为老年人就医提供便利，反而可能因数字鸿沟成为老年人的就医障碍。
三、推动数字医疗发展的四点建议
数字医疗发展既推动了医药、医疗、医保和健康产业的发展，也带来了居民健康福祉的提升。 解决发展中凸显的问题，需要从以下四方面入手。
一是强化顶层设计，从技术和规则两方面入手，尽快解决医疗数据难以共享的问题。 可考虑成立专门机构，近期对医疗服务体系中的信息系统使用现状开展专项摸底，在此基础上对各个层级的数据整合建立明确的时间点和行动方案，制定全国推进医疗信息一体化的具体路径，尽快解决数据系统的碎片化问题。 操作中，重点解决技术设置和利益协调两方面问题。 在技术设置方面，在信息输入、储存、使用等环节，结合现有基础，借鉴国际做法，尽快出台操作指南，建立行业基础标准信息体系，对现有数据逐步实施标准化转化； 在新技术研发环节，加大对现有数据转化和对既有系统建立接口的考虑，所有新装系统必须考虑设置和未来信息系统提供接口。 在利益协调方面，梳理各医疗机构现存系统的开发商情况，探索建立各开发商的合作与利益共享机制，逐步消除数据整合中的人为障碍。
二是探索建立分类付费模式，解决数字医疗应用中的费用分担问题。 对提供新疗法、新功能，有明确受益方的数字医疗模式创新，探索以最终服务使用者付费为主，在开发主体和实施机构间建立合理的利益分成机制。 对以提升医疗机构服务效率为主的模式创新，主要由使用机构进行付费。 同时，结合技术创新灵活多变特点，在相关主体预算管理上可探讨留出一定自由范围，以及时应对中间出现的新情况。
三是强化标准建立、规则制定和行为监管，推动数字医疗发展的规范化。 一方面，针对互联网药械销售流通、在线问诊、互联网诊疗行为建立更加清晰的操作标准和行为准则，并考虑建立常态化随机抽查机制，提升各项操作的合规性。 另一方面，在《个人信息保护法》《网络安全法》《数据安全法》等要求基础上，对医疗数据当前类别及使用现状展开专题研究，出台包括划分医疗数据分类、使用主体、使用方式、使用准则等在内的可操作性的实施细则和监管办法，加大惩戒力度，严格治理医疗数据使用中的乱象。
四是深化对数字医疗的规律认识，解决发展中的错位问题。 立足社区，以患有慢性病的老年群体为重点，加大对智能医疗终端使用知识的相关培训，提升老年群体对数字医疗的认知水平。 在近期，以推进互联网医院建设、完善互联网诊疗为切入口，加大二级及以下医院的数字医疗建设，探索建立以基层医疗卫生机构为主体实施对居民进行健康管理的智慧模式。 加大对既有互联网医院使用状况的摸排监测，完善相关人员配备，建立合理的付费和激励机制，构建常态化的诊疗服务机制。 引导互联网平台对自身形成准确定位，在肿瘤诊治、慢病管理、痴呆治疗等领域加大数字医药和治疗手段研发，探索数字医疗新突破。
